英語表記の『(医療用)個人情報シート・お薬説明文書』作成サービスの専用お申込みフォーム

(お申込み頂く前に・・・)

●医師からの処方を必要とするお薬の英訳お薬説明文書作成の場合には、必ず「処方されたことを示す根拠となる資料(処方箋・お薬手帳・薬局でもらうお薬説明文書等)」の写真添付(JPEG形式:4MBまで)が必要です。ご用意ください。

●お客様から情報提供いただきました内容を基に、資料を作成させていただきます。医療を受けるに際し、重要な情報になりますので、入力は、十分に注意していただき、正しい情報の入力をお願いします。

●内容に不備・不明点がある場合には、こちらからご連絡させて頂くことになりますので、予めご了承ください。

 

[重要] 以下の事項をご確認いただき、同意欄にチェックをお願いします。

本サービスは、海外で適正な医療を受けるための情報提供を目的としております。医療における事故等に関して、当店は一切の責任を負いかねます。
 
同意します

 
■ お申込みの方のお名前

■ メールアドレス

■ 電話番号

■ 不明点があった場合の連絡方法の希望
電話メール

■(お急ぎの場合)希望納期 記入例:2017-04-07 ※原則、納期は約2週間(10営業日)

■ 支払い方法
銀行振込クレジットカード決済(PayPal)

■ 商品提供方法
 ※メールでの提供の場合、上記のメールアドレス以外に提供をご希望の方は、そのメールアドレスをご記入ください。
 ※郵送での提供の場合、郵送代が必要となります。郵送代は、申し込み内容確認後、料金・納期のご案内時に連絡します。【参考】(国内)360円 (海外)530円~(国や納期、薬剤数により変動)
 
メール(無料)
  メールアドレス
郵送(有料)

■ 英語表記のお薬説明文書作成を依頼する薬剤の数(最大、50剤まで)
5剤10剤15剤20剤それ以上
 
■ 本サービスを複数名でお申込みされる方へ
 以下の事項を確認の上、同意欄にチェックをお願いします。

 
同意します

 →本サービスのご利用人数:
 →整理番号:記入例 1/3

 



【(医療用)個人情報シート作成のために必要な内容】

 
■ 氏名

■ 性別

■ 誕生日 記入例:1990-11-05

■ 体重 (15歳未満の場合) kg
 
■ 既往歴
  心臓病高血圧糖尿病脳血管障害腎臓病肝臓病緑内障気管支喘息アトピー性皮膚炎前立腺肥大てんかん消化性潰瘍脂質異常症骨粗鬆症甲状腺疾患悪性腫瘍
その他
 
■ 手術歴
 いつ頃
 術名
 なんの病気のために
 
■ 副作用歴
 いつ頃
 原因薬
 症状 
 
■ 体質
便秘気味下痢しやすい胃弱かぶれやすい花粉症乳糖不耐症
 その他

■ 食物アレルギー
牛乳小麦そばピーナツえびかに 
 その他

■(女性の場合)
 妊娠
 授乳

 


【お薬説明文書作成のために必要な内容】
 
①医師の処方が必要な医療用医薬品について
 
■ 英訳を希望する薬の数 
■ 英訳を希望する薬の名前(下記に記載された『※注意事項※』を必ずご確認ください)

■「処方されたことを示す根拠となる資料」の写真(JPEG形式:4MBまで) 
■ 英訳を希望する薬の中で現在服用していない薬がある場合にはその薬の名前 

②市販での購入が可能な一般用医薬品について
 
■ 英訳を希望する薬の数 
■ 英訳を希望する薬の名前(下記に記載された『※注意事項※』を必ずご確認ください)

■(可能であれば)服用中のお薬の写真  ※パッケージでも可(JPEG形式:4MBまで)

■ 英訳を希望する薬の中で現在服用していない薬がある場合にはその薬の名前 
※注意事項※
「薬の名前」については、必ず、正式名を記載してください。

 ・例1)「アレグラ錠30㎎、アレグラ錠60㎎、アレグラOD  錠30㎎、アレグラOD錠60㎎」はすべて、異なる薬剤です。「〇㎎」という用  量、「錠もしくは、OD錠」という剤型まで記載してください。
 ・例2)いわゆる、市販薬の「イブ」と呼ばれているものの  中には、「イブA錠EX」「イブA錠」「イブクイック頭痛薬DX」「イブクイッ  ク頭痛薬」があり、すべて成分が異なり、異なる薬剤です。パッケージの記  載されている製品名をそのまま、ご入力ください。
 
 
■ 要望や伝えたい事がある場合、以下に記載してください。

■ 入力内容を今一度、ご確認いただき、入力内容にお間違いがない場合は、こちらにチェックをして、送信ボタンを押してください。
 
 入力内容に誤りがないことを確認しました。